Trattamento dei tumori mammari da parte dei centri autorizzati ad effettuare gli interventi

• Tar Catanzaro, sez. II, 30 aprile 2021 n. 892 - Pres. Iannini, Est. Serra

Sanità pubblica – Regione Calabria - Strutture private – Trattamento dei tumori mammari - Breast Unit – Necessità. 


     E’ legittimo il Decreto del Commissario ad acta per l'attuazione del Piano di Rientro dai disavanzi del settore sanitario nella Regione Calabria nella parte in cui vieta a tutte le strutture sanitarie presenti in Regione di effettuare interventi chirurgici per tumore della mammella se non costituite in unità di senologia multidisciplinare (Breast Unit), con divieto implicitamente esteso alle strutture private accreditate che tali interventi intendano eseguire senza oneri a carico del Servizio sanitario regionale, e ciò in quanto la fissazione di uno standard minimo di interventi annui per poter essere autorizzati ad eseguire le prestazioni sanitarie in esame, risponde ad esigenze di interesse pubblico e, a ben vedere, ad una più approfondita tutela del diritto alla salute stesso (1). 

 

(1) Ad avviso della Sezione l’impugnato decreto commissariale è conforme al d.m. n. 70 del 2015 e al successivo d.P.C.M. del 12 gennaio 2017, nonché alle indicazioni del Tavolo Ministeriale di monitoraggio, in quanto volto a “superare la frammentazione delle attività di chirurgia della mammella in un numero eccessivo di strutture che non raggiungono adeguati standard”.
Tale opzione prescelta dal Commissario ha trovato riscontro favorevole anche nel parere reso dal Tavolo Tecnico per la Verifica degli Adempimenti regionali con il Comitato Permanente per la verifica dei Livelli Essenziali di Assistenza nella seduta del 25 maggio 2020, come indicato dal Commissario nella propria relazione e non contestato da parte ricorrente.
Ha aggiunto la Sezione che l'individuazione di un numero minimo di interventi annui, che il DCA fissa in 135, peraltro rivedendo al ribasso il valore indicato dalle linee guida EUSOMA sul punto, è requisito necessario al fine di realizzare proprio il sistema di cure tipico della Breast Unit., e ciò perchè ragionare diversamente "non consente di rafforzare le Breast Unit esistenti, per assicurare standard adeguati ai volumi, la multidisciplinarietà e la presa in carico completa ed integrata della paziente, in pochi entri qualificati che garantiscano il più qualificato e completo ed adeguato trattamento possibile".
La creazione della rete delle Breast Unit si fonda dunque proprio sulla diminuzione del numero di strutture che possano operare nel settore della cura del tumore al seno, poiché, attraverso la creazione di centri di alta specializzazione che garantiscano la presa in carico integrata della paziente (multidisciplinarietà), consentono una migliore tutela del diritto alla salute delle pazienti stesse.
Non vi sono, al contrario, evidenze tali da far ritenere che la scelta allo stato attuata dal Commissario non sia sufficiente a garantire il diritto alle cure nell'ambito della Regione Calabria ed anzi, proprio perché il sistema delle Breast Unit rappresenta il miglior sistema per la cura del tumore al seno, la sua creazione appare coerente con la necessità di evitare la mobilità passiva, in quanto, come evidenzia la motivazione commissariale, "consentirà anche un abbattimento della mobilità passiva regionale in quanto le pazienti non si rivolgeranno alle Brest Unit delle altre Regioni ma troveranno nella propria regione quelle strutture che garantiscono adeguati volumi, la multidisciplinarietà e la presa in carico completa ed integrata della paziente". 

Ha ancora chiarito la Sezione come la più generale “libertà di cura” sia garantita dall’art. 32 Cost. quale particolare dimensione del diritto fondamentale alla salute e, di essa, costituisca uno dei due profili fondamentali la libertà di scelta fra operatori pubblici e privati (i quali possono essere legati al SSN da accordi per la remunerazione delle prestazioni erogate o viceversa operare al di fuori dell’organizzazione del SSN). In particolare, la dottrina ha precipuamente ricondotto la libertà di scegliere il medico e il luogo di cura alla "libertà positiva" di cura, comprensiva anche della libertà di scelta della terapia e distinta dall’altra fondamentale dimensione della "libertà di scelta terapeutica" basata sull’art. 32, co. 2 Cost., ovvero la "libertà negativa" da interventi coercitivi o da altre imposizioni di terzi.
Il principio della libertà di scelta del medico e del luogo di cura, riconosciuto espressione del diritto fondamentale alla salute garantito dall’art. 32 Cost., non ha tuttavia carattere assoluto, bensì deve essere contemperato con altri interessi costituzionalmente protetti, tenuto conto anche dei limiti oggettivi che il legislatore incontra in relazione alle risorse organizzative e finanziarie disponibili.
Ciò emerge chiaramente dalla giurisprudenza costituzionale, che si è occupata della legittimità costituzionale di norme, statali o regionali, che hanno variamente limitato la libertà di scelta per diverse ragioni.
Per quanto qui rileva, con affermazioni di principio, la Corte Costituzionale (26 ottobre 2012, n. 236) ha ricordato che la libertà di scelta fra operatori pubblici e privati, nonché la libertà di scelta del luogo di cura in tutto il territorio nazionale “non ha carattere assoluto”, dovendo essere contemperata con altri interessi costituzionalmente protetti; in tal senso “non è vietato al legislatore sacrificare la libertà di scelta del paziente, a condizione che il sacrificio risulti necessitato dall’esigenza di preservare altri beni di rango costituzionale, quale ad esempio un’efficiente ed efficace organizzazione del sistema sanitario”.
Ciò posto, calando tali principi al caso di specie, deve rilevarsi come la fissazione di uno standard minimo di interventi annui per poter essere autorizzati ad eseguire le prestazioni sanitarie in esame, risponde ad esigenze di interesse pubblico e, a ben vedere, ad una più approfondita tutela del diritto alla salute stesso.
La predisposizione del sistema delle Breast Unit appare soddisfare e garantire maggiormente proprio il diritto alla salute, costituzionalmente presidiato ai sensi dell'art. 32 Cost., delle pazienti. Ed allora, la scelta di individuare un numero di interventi minimo, peraltro rispettoso e addirittura meno stringente degli standard EUSOMA, fissato come detto in 135 casi all'anno per consentire alla struttura di operare nel sistema della rete di trattamento del tumore al seno, si appalesa come congrua e ragionevole nella miglior tutela del diritto alla salute e del perseguimento dell'interesse, anche pubblico, ad esso sotteso.
​​​​​​​L'unico sistema per rafforzare la rete delle Breast Unit è rappresentato dall'evitare  "la frammentazione delle attività di chirurgia della mammella in un numero eccessivo di strutture che non raggiungono adeguati standard".