Medico di medicina generale e nuovo modello, in Lombardia, della presa in carico dei pazienti cronici e fragili

• Tar Milano, sez. III, 2 gennaio 2020, n. 2 – Pres. Di Benedetto, Est. Mameli

Processo amministrativo – Legittimazione attiva – Associazione di categoria – Condizione.

Sanità pubblica – Regione Lombardia – Medici di medicina generale - Nuovo modello che prevede la presa in carico dei pazienti cronici e fragili - Art. 9, l. reg. Lombardia n. 33 del 2009  - Adesione obbligata di medici e pazienti – Esclusione.

      Le associazioni di categoria sono legittimate a stare in giudizio solo quando venga invocata la lesione di un interesse omogeneo comune all'intera categoria e non anche quando si verta su questioni concernenti singoli iscritti ovvero su questioni capaci di dividere la categoria in posizioni contrastanti l'interesse collettivo dell'associazione, infatti, deve identificarsi con l'interesse di tutti gli appartenenti alla categoria unitariamente considerata e non con gli interessi di singoli associati o di gruppi di assodati, non potendo l’associazione agire laddove vi sia disomogeneità delle posizioni al suo interno (1).

      Nel sistema costruito dall’art. 9, l. reg. Lombardia n. 33 del 2009  il medico di medicina generale non è costretto ad aderire al nuovo modello che prevede la presa in carico dei pazienti cronici e fragili e tende al superamento dell’approccio specialistico tradizionale né i pazienti sono obbligati in tal senso, con la conseguenza che non è ravvisabile alcuna violazione del principio di libera scelta del medico (2).

(1) Ha chiarito il Tar che se si riconoscesse all'associazione di categoria la legittimazione ad agire anche in questi ultimi casi, si avrebbe una vera e propria sostituzione processuale in violazione dell'art. 81 c.p.c., secondo cui nessuno può far valere in giudizio in nome proprio un diritto altrui se non nei casi espressamente previsti dalla legge.

L'interesse collettivo di cui sono portatrici le associazioni di categoria si deve identificare con l'utilità giuridica ritraibile, attraverso l'intervento associativo, da parte di tutti e di ciascun consocio, di talché, quando una questione investa anche un numero significativo o elevato di questi ultimi ma per vicende singole di ognuno di essi, non può l'associazione assumere direttamente (ed in via sostitutiva) la legittimazione ad agire anche in questi casi (Cons. Stato, sez. III 23 dicembre 2014 n. 6370; sez. V 23 settembre 2010 n. 7074; sez. VI 10 marzo 2011 n. 1540; sez. III, 7 marzo 2012 n. 1301).

In altri termini le associazioni di categoria sono legittimate ad impugnare unicamente i provvedimenti che ledono le prerogative delle categorie di cui le singole associazioni sono enti esponenziali, laddove facciano valere interessi omogenei degli iscritti, e quindi con l'unico limite dell'assenza di un conflitto di interessi fra singoli iscritti o fra gruppi di iscritti. L'ipotesi di conflitto di interessi, infatti, secondo la costante giurisprudenza amministrativa, priva di legittimazione gli enti collettivi (Cons. Stato, Ad. plen., 2 novembre 2015, n. 9).

(2) Ha chiarito il Tar che l’art. 9, l. reg. Lombardia n. 33 del 2009 ha previsto un nuovo sistema di presa in carico dei pazienti cronici e fragili, tendente al “superamento dell’approccio specialistico tradizionale, per focalizzarsi sulla persona, sulla valutazione globale e multi disciplinare dei suoi bisogni al fine di promuovere la dignità della persona e la qualità della vita e quindi la salute nelle sue diverse dimensioni” al fine dichiarato di "ripensare l'articolazione della rete dei servizi a partire dal bisogno della persona ed individuare modelli di cura e presa in carico fondati sull'appropriatezza rispetto alla domanda". In tale prospettiva l’erogazione dei servizi “deve essere orientata non solo ad erogare prestazioni in modo appropriato ed efficiente, ma anche a garantire il coordinamento della presa in carico e del percorso di cura attraverso connessioni e interdipendenze organizzative tra i diversi livelli di erogazione”. Il nuovo sistema di presa in carica punta ad “offrire all’individuo e al sistema una gestione efficace delle malattie croniche che richiedono continuità nell’azione di prevenzione e cura, superando il possibile vuoto assistenziale…Tale discontinuità comporta costi, non solo economici, per il malato e la sua famiglia ed evidenzia la necessità di gestire meglio la cronicità in un’ottica di semplificazione per il paziente e la sua famiglia, implementando nel sistema misure che facilitano l’accesso e la continuità delle cure e alleggeriscono parallelamente le procedure amministrative”  

Ha aggiunto che il medico di medicina generale continua ad avere la responsabilità della competenza clinica in relazione al proprio paziente.

Il gestore, costituito da una struttura pubblica o privata, è il titolare della presa in carico del paziente e garantisce il coordinamento e l’integrazione tra i differenti livelli di cura e i vari attori. Il gestore può essere una struttura sanitaria, socio-sanitaria accreditata e a contratto o il medico di medicina generale organizzato in forme associative. Deve assicurare l’intera filiera delle prestazioni, anche specialistiche e di ricovero, che sono state programmate in apposito Piano individuale di cure (PAI) che spetta di norma al medico di medicina generale. Più nel dettaglio al gestore competono attività quali la prenotazione delle prestazioni, il coordinamento dei partner di rete, il monitoraggio dell’aderenza del paziente al percorso programmato, l’erogazione delle prestazioni previste dal PAI.

Si tratta, evidentemente, di attività che non competono al medico di medicina generale, che neppure avrebbe mezzi e organizzazione per assolvere a tali compiti.

Le due figure, gestore e medico di medicina generale, agiscono quindi in ambiti di competenza differenti che nel sistema si integrano e si coordinano per tendere ad una maggiore efficienza.

La figura del medico di medicina generale non viene affatto erosa nelle proprie competenze né lesa nella propria professionalità, essendo invece attore centrale di un complesso modello organizzativo in cui l’integrazione dei diversi livelli di erogazione delle prestazioni è volta a garantire l’obiettivo della prevenzione e della continuità di cura del paziente cronico e/o fragile.

Sotto altro ma concorrente profilo non sussiste alcuna violazione dell’art. 48, l. n.  833 del 1978 che stabilisce l’uniformità del trattamento economico e normativo del personale sanitario a rapporto convenzionale, garantita sull'intero territorio nazionale da convenzioni, aventi durata triennale, né dell’art. 8, d.lgs. n. 502 del 1992 (Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421) che prevede che il rapporto tra il Servizio sanitario nazionale (SSN) ed i medici di medicina generale sia disciplinato da convenzioni di durata triennale «conformi agli accordi collettivi nazionali stipulati, ai sensi dell'art. 4, comma 9, della legge 30 dicembre 1991, n. 412 [...]».