Fissazione dei tetti di spesa sanitaria e premio per prestazioni rese extra budget

• Cons. St., sez. III, 7 dicembre 2021, n. 8161 – Pres. Frattini, Est. Santoleri

Sanità pubblica – Strutture sanitarie accreditate – Tetti di spesa – Determinazione – Discrezionalità – Limiti. 

Sanità pubblica – Strutture sanitarie accreditate – Tetti di spesa – Determinazione – Criterio fissato per annualità precedenti – Annullato in sede giurisdizionale – Illegittimità.  

Sanità pubblica – Strutture sanitarie accreditate – Tetti di spesa – Premio alle strutture che hanno fatto registrare un incremento di fatturato – Prestazioni extra budget – Illegittimità.  

 

       La fissazione dei criteri di commisurazione dei tetti di spesa e la determinazione dei budget rientrano nell’ambito della discrezionalità amministrativa, ma tale esercizio del potere non è sottratto al sindacato del giudice amministrativo (1). 

         In sede di fissazione dei criteri di commisurazione dei tetti di spesa la Regione non può utilizzare il criterio della media della produzione nel triennio precedente, se tale produzione è stata condizionata da precedenti delibere di definizione dei criteri di ripartizione del tetto, successivamente annullati dal giudice di primo grado (2). 

         E’ illegittima la delibera della Regione che fissa i criteri di commisurazione dei tetti di spesa prevedendo un premio alle strutture che hanno fatto registrare un incremento di fatturato (nel limite del 20%), di fatto premiando le sole strutture grandi che erano in grado di sostenere l’extra budget, con il conseguente rischio della mancata remunerazione delle prestazioni rese al di sopra del tetto di spesa (3). 

 

(1) Ha ricordato la Sezione che il potere della programmazione della spesa pubblica e della razionalizzazione del sistema sanitario è caratterizzato da ampia discrezionalità, in considerazione delle insopprimibili esigenze di riequilibrio finanziario, a fronte del quale si pone la natura di diritto finanziariamente condizionato del diritto alla salute, come chiarito anche dalla Corte Costituzionale (28 luglio 1993, n. 355; id. 17 luglio 1998, n. 267; id. 20 novembre 2000, n. 509; id. 27 luglio 2011, n. 248).
La determinazione dei tetti di spesa, in particolare, è espressione del potere di programmazione della Regione caratterizzato da ampia discrezionalità nella previsione del dimensionamento e dei meccanismi di attribuzione delle risorse disponibili, con l'obiettivo di bilanciare molteplici e spesso contrapposti interessi di rilevanza anche costituzionale, come il contenimento della spesa in base alle risorse concretamente disponibili, l'esigenza di assicurare prestazioni sanitarie quantitativamente e qualitativamente adeguate agli assistiti, quelli delle strutture private operanti secondo logiche imprenditoriali, quelli delle strutture pubbliche vincolate all'erogazione del servizio nell'osservanza dei principi di efficienza e buon andamento (Cons. Stato, sez. III, 14 novembre 2018, n. 6427; id. 4 luglio 2017, n. 3274).
A fronte di tale ampia discrezionalità, il sindacato del giudice amministrativo è circoscritto agli aspetti del provvedimento che possano rivelarsi quali indici sintomatici di una plateale illogicità, irragionevolezza, erroneità posto in essere dall'autorità amministrativa (Tar Napoli, sez. I, 5 giugno 2019, n. 3054).


​​​​(2) Ha chiarito la Sezione che non rileva la circostanza che le sentenze di annullamento dei tetti di spesa relativi al triennio precedente fossero state pubblicate dopo l’adozione delle delibere impugnate. Ed invero, i tetti di spesa assegnati nel triennio 2015-2018 hanno inciso sul dato della produzione: quest’ultimo, infatti, è stato condizionato dai criteri in base ai quali era stato fissato il tetto di spesa per tali annualità. 

(3) Ha ricordato la Sezione che l’art. 8 quinquies, d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 non consente la remunerazione delle prestazioni che eccedono il tetto di spesa, in quanto la funzionalità del sistema di programmazione della spesa sanitaria presuppone il rispetto dei limiti di spesa stabiliti.
La Corte di Cassazione, sez. III, 6 luglio 2020, n. 13884 in tema di prestazioni extra budget, ha affermato che l’art. 8-sexies, comma 1, d d.lgs. n. 502 del 1992, dispone che le "strutture che erogano assistenza ospedaliera e ambulatoriale a carico del Servizio sanitario nazionale sono finanziate secondo un ammontare globale predefinito indicato negli accordi contrattuali di cui all'art. 8-quinquies e determinato in base alle funzioni assistenziali e alle attività svolte nell'ambito e per conto della rete dei servizi di riferimento", mentre il precedente articolo, al comma 1, lett. d), prevede che le Regioni stabiliscano i "criteri per la determinazione della remunerazione delle strutture ove queste abbiano erogato volumi di prestazioni eccedenti il programma preventivo concordato, tenuto conto del volume complessivo di attività e del concorso allo stesso da parte di ciascuna struttura".
Secondo la Corte di Cassazione tanto "la fissazione del tetto massimo annuale di spesa sostenibile con il fondo sanitario, per singola istituzione o per gruppi di istituzioni", quanto "la determinazione dei preventivi annuali delle prestazioni", risulta "rimessa ad un atto autoritativo e vincolante di programmazione regionale, e non già ad una fase concordata e convenzionale", visto che "tale attività di programmazione, tesa a garantire la corretta gestione delle risorse disponibili, assume valenza imprescindibile in quanto la fissazione dei limiti di spesa rappresenta l'adempimento di un preciso ed ineludibile obbligo che influisce sulla possibilità stessa di attingere le risorse necessarie per la remunerazione delle prestazioni erogate" (Cass. civ., sez. III, n. 27997 del 2019, che richiama Cons. St., Ad. Plen., 12 aprile 2012, n. 3). In altri termini, "l'osservanza del tetto di spesa in materia sanitaria rappresenta un vincolo ineludibile che costituisce la misura delle prestazioni sanitarie che il Servizio sanitario nazionale può erogare e che può permettersi di acquistare da ciascun erogatore privato", di talchè si è ritenuta persino "giustificata (anche) la mancata previsione di criteri di remunerazione delle prestazioni extra budget", e ciò in ragione della "necessità di dover comunque rispettare i tetti di spesa e, quindi, il vincolo delle risorse disponibili" (così, in motivazione, Cass. civ., sez. III, n. 27608 del 2019, cit., la quale richiama Cons. St., sez. III,. 10 febbraio 2016, n. 566; id. 10 aprile 2015, n. 1832).
Una conclusione, questa, che si è ritenuto essere confortata dalle stesse norme vigenti in materia (art. 32, comma 8, l. 27 dicembre 1997, n. 449; art. 12, comma 3, d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502; art. 39, d.lgs. 15 dicembre 1997, n. 446), le quali "hanno disposto che, in condizioni di scarsità di risorse e di necessario risanamento del bilancio, anche il sistema sanitario non può prescindere dall'esigenza di perseguire obiettivi di razionalizzazione finalizzati al raggiungimento di una situazione di equilibrio finanziario attraverso la programmazione e pianificazione autoritativa e vincolante dei limiti di spesa dei vari soggetti operanti nel sistema" (Cass. civ., sez. III, n. 27608 del 2019, cit.).
​​​​​​​Quello, infatti, che viene in rilievo in tale ambito è "un potere connotato da ampi margini di discrezionalità, posto che deve bilanciare interessi diversi e per certi versi contrapposti, ovvero l'interesse pubblico al contenimento della spesa, il diritto degli assistiti alla fruizione di adeguate prestazioni sanitarie, le aspettative degli operatori privati che si muovono secondo una legittima logica imprenditoriale e l'assicurazione della massima efficienza delle strutture pubbliche che garantiscono l'assistenza sanitaria a tutta la popolazione secondo i caratteri tipici di un sistema universalistico". Il tutto, però, sempre nella prospettiva "che il perseguimento degli interessi collettivi e pubblici compresenti nella materia" non resti "subordinato e condizionato agli interessi privati i quali, per quanto meritevoli di tutela, risultano cedevoli e recessivi rispetto a quelli pubblici" (Cass. civ., sez. III, n. 27608 del 2019, cit.), giacché, in definitiva, gli "operatori privati restano liberi di valutare la convenienza a continuare ad operare in regime di accreditamento accettando le limitazioni imposte, oppure di collocarsi al di fuori del servizio sanitario nazionale e continuare ad operare privatamente" (Corte cost. 26 maggio 2005, n. 200)”.