Convenzionamento con il sistema sanitario pubblico: nullità delle clausole di salvaguardia e precisazioni sulla legittimazione al ricorso degli operatori convenzionati

• Consiglio di giustizia amministrativa per la Regione Siciliana, sezione giurisdizionale, 1 agosto 2025, n. 650 – Pres. de Francisco, Est. Francola

Sanità pubblica e sanitari – Determinazione del budget – Operatori in regime di convenzionamento – Legittimazione al ricorso – Condizioni – Sostenibilità della spesa sanitaria.

Nel settore sanitario, la legittimazione a ricorrere degli operatori in regime di convenzionamento con il servizio sanitario dipende dal contemperamento dei tre beni costituzionali coinvolti da siffatta tipologia di contenzioso: la salute, l’equilibrio di bilancio unitamente al buon andamento dell’amministrazione e l’attività d’impresa. In tale ottica, l’interesse economico vantato dall’operatore convenzionato può ritenersi meritevole di tutela e, quindi, legittimante l’azione, in quanto non comprometta la futura capacità dell’amministrazione di assicurare l’erogazione del servizio in conformità ai migliori standard qualitativi e quantitativi possibili. (1).
In motivazione, il C.g.a. ha precisato che la determinazione del tetto di spesa in ambito sanitario è preordinata a soddisfare l’esigenza di assicurare alla popolazione la più ampia gamma di prestazioni al più alto standard qualitativo possibile, anche avvalendosi della collaborazione di operatori privati in regime di convenzione, tuttavia entro i limiti delle risorse economiche disponibili, onde salvaguardare l’equilibrio di bilancio e la possibilità di continuare in futuro a garantire il pieno e corretto funzionamento del sistema sanitario. Pertanto, per poter lamentare l’inadeguatezza del rapporto economico intercorrente con l’amministrazione, occorre che l’operatore dimostri di essere titolare di un interesse meritevole di tutela in funzione non soltanto dell’utilità pratica ambita, implicante un concreto vantaggio per la propria sfera giuridica individuale, ma anche e soprattutto delle preminenti esigenze pubbliche coinvolte dal quel determinato rapporto, che l’attività del privato deve necessariamente soddisfare.

 

Sanità pubblica e sanitari – Determinazione del budget – Operatori in regime di convenzionamento – Legittimazione al ricorso – Condizioni – Rispetto del tetto di spesa.

Secondo una concezione costituzionalmente orientata della legittimazione a ricorrere, coerente con l’esigenza di assicurare negli anni la capacità di sostenere la spesa sanitaria, l’interesse degli operatori convenzionati deve ritenersi meritevole di tutela, ai fini della ammissibilità dell’azione di annullamento: a) sempre, ogniqualvolta l’operatore dimostri l’insufficienza delle risorse economiche stanziate a garantire un qualsivoglia margine di utile (an debeatur) per l’erogazione delle prestazioni sanitarie convenzionate; b) qualora l’aspirazione tenda al conseguimento di un guadagno maggiore rispetto a quello già ritraibile in base al provvedimento impugnato (quantum debeatur), soltanto laddove si operi nel rispetto del tetto complessivo di spesa, eventualmente individuando i settori del servizio sanitario, anche diversi da quello considerato, in relazione ai quali gli investimenti previsti appaiono manifestamente sproporzionati e dai quali poter, dunque, attingere le somme necessarie per soddisfare le pretese economiche avanzate dal ricorrente. Non sono, di contro, ammissibili le rivendicazioni economiche degli operatori in regime di convenzionamento qualora siano propedeutiche ad aumentare i margini di utili, ritraibili già in virtù degli atti impugnati, provocando un aumento della spesa sanitaria implicante lo sforamento del limite complessivo previsto. (2).
In motivazione, il C.g.a. ha precisato che spetta, comunque, al ricorrente provare le condizioni di ammissibilità del ricorso, dimostrando la totale assenza di utile, financo minimo, nel primo caso o, nel secondo caso (ossia, rivendicazione di un utile maggiore rispetto a quello già ritraibile), la compatibilità della propria pretesa con il rispetto del tetto di spesa, eventualmente indicando quali altri settori del servizio sanitario debbano subire le correlative decurtazioni delle risorse assegnate. Per la Sezione, invero, l’insuperabilità del limite del tetto di spesa impone una considerazione complessiva dell’impatto economico dei singoli contenziosi in relazione non soltanto al determinato settore sanitario interessato dalla specifica controversia, ma anche con riguardo a tutte le altre branche del servizio sanitario, onde consentire la parametrazione delle molteplici doglianze dedotte in giudizio alla necessità per l’amministrazione di rispettare l’equilibrio finanziario del proprio bilancio, rischiandosi, altrimenti, un aumento esponenziale delle passività potenzialmente idoneo a compromettere la funzionalità dell’intero sistema sanitario. Nel caso di specie, il ricorso proposto dalle società appellanti al fine di lamentare l’inadeguatezza del budget assegnato è stato ritenuto inammissibile per difetto di legittimazione, non essendo stata dimostrata la titolarità di un interesse meritevole di tutela nei termini precedentemente illustrati: secondoil C.g.a., la mancata produzione dei bilanci, ovvero altro mezzo di prova sul punto, non consentirebbe di ritenere dimostrata la circostanza secondo cui il rapporto economico, così come proposto dall’amministrazione regionale, non permetterebbe l’erogazione delle prestazioni sanitarie in convenzione, se non in regime di perdita; inoltre, non sarebbe stata esattamente quantificata la misura del preteso aumento delle risorse economiche all’uopo necessario e da destinare in favore delle appellanti, né la compatibilità della pretesa economica vantata con il rispetto del tetto complessivo di spesa.

 

Sanità pubblica e sanitari – Convenzionamento – Schema di contratto – Necessaria accettazione della clausola di salvaguardia – Legittimazione ad agire – Sussiste.

Sussiste la legittimazione e l’interesse a ricorrere avverso la c.d. clausola di salvaguardia, con cui si impone la rinuncia alle azioni intraprese e a quelle ancora esperibili, contenuta nello schema di contratto proposto dall’amministrazione regionale e la cui sottoscrizione rappresenta una condizione essenziale per l’accesso dell’operatore al convenzionamento con il sistema sanitario. In tali casi, infatti, il thema decidendum ha per oggetto la limitazione di un valore fondamentale dell’ordinamento costituzionale, ossia il diritto di difesa, del tutto compromesso (3).

 

Sanità pubblica e sanitari – Convenzionamento – Schema di contratto – Clausola di salvaguardia – Nullità – Inapplicabilità della disciplina sulle clausole vessatorie.

È nulla, per contrasto con l’art. 1462 c.c., la clausola, contenuta nello schema di contratto proposto dall’amministrazione regionale e la cui sottoscrizione rappresenta una condizione essenziale per l’accesso dell’operatore al convenzionamento al sistema sanitario, con cui si impone la rinuncia al contenzioso, anche futuro, sugli atti determinanti il prezzo della prestazione sanitaria in convenzione (c.d. clausola di salvaguardia), non potendo trovare applicazione la disciplina sulla sottoscrizione delle clausole vessatorie di cui all’art. 1341, comma 2, c.c. (4).
In motivazione, il C.g.a. ha precisato che l’adesione dell’operatore economico allo schema di contratto di convenzionamento non può privare il medesimo delle tutele essenziali ad assicurare la propria capacità di garantire l’esatto adempimento della prestazione oggetto dell’obbligazione assunta, tenuto conto che: a) l’aderente è gravato da una prestazione ben più caratterizzante e impegnativa di quella meramente pecuniaria dell’amministrazione proponente e, di conseguenza, il suo consenso deve essere propedeutico a garantire l’esatto adempimento dell’obbligazione assunta anche mediante l’esperimento delle tutele all’uopo propedeutiche; b) non si discute di un mero negozio di scambio di prestazioni suscettibili di valutazione economica, ma di una collaborazione preordinata a soddisfare interessi di rango costituzionale di fondamentale rilevanza per il benessere dell’intera collettività; c) la c.d. clausola di salvaguardia non disciplina un profilo accessorio, ma un elemento essenziale del contratto, ossia il prezzo della prestazione che, come noto, ha una valenza determinante del consenso delle parti; d) la rinuncia a far valere ogni proprio diritto implica uno stato di assoluta soggezione alla controparte. Relegare la c.d. clausola di salvaguardia a una mera clausola passibile di validità ed efficacia mediante apposita sottoscrizione sarebbe errato, poiché altera l’equilibrio giuridico contrattuale tra le parti a discapito dei diritti dell’aderente che nella specie sono di rango costituzionale e, in gran parte, non validamente rinunciabili (ex artt. 24 e 113 Cost.). In ordine alla nullità sostanziale della clausola di salvaguardia, nella sentenza si evidenzia che il profilo economico è determinato dall’amministrazione con atti amministrativi richiamati dal contratto e che divengono parte integrante dell’oggetto: l’impugnazione dei predetti atti e il loro eventuale annullamento giurisdizionale con efficacia ex tunc implicherebbe la nullità parziale del contratto di convenzionamento in relazione alla parte in cui si richiamano gli stessi per la determinazione del contenuto del rapporto. E, poiché la parte affetta da nullità attiene a un elemento essenziale del consenso, non potendosi in assenza addivenire ad alcuna stipulazione, il contratto di convenzionamento diverrebbe integralmente nullo ai sensi dell’art. 1419 c.c., con eventuale necessità di stipulare un nuovo contratto una volta emanati, in sede di riedizione del potere, i provvedimenti amministrativi che determinano il prezzo della prestazione sanitaria oggetto della convenzione. Di conseguenza la rinuncia al contenzioso pendente o (a fortiori) futuro pretesa dall’Amministrazione sanitaria con la c.d. clausola di salvaguardia in esame implicherebbe per l’aderente l’impossibilità di far valere l’eventuale nullità del contratto di convenzionamento dipendente dall’annullamento dei predetti atti amministrativi presupposti. Il che rende la predetta clausola di salvaguardia nulla per contrasto con l’art. 1462 c.c., secondo cui “La clausola con cui si stabilisce che una delle parti non può opporre eccezioni al fine di evitare o ritardare la prestazione dovuta, non ha effetto per le eccezioni di nullità, di annullabilità e di rescissione del contratto”. La possibilità per le parti di prevedere il c.d. solve et repete, posticipando la facoltà di opporre eccezioni soltanto dopo l’avvenuta esecuzione della prestazione dovuta, incontra il limite delle eccezioni incidenti sull’esistenza del titolo dell’obbligazione e, dunque, sulla validità del contratto, come, nel caso in esame, l’eccezione di nullità.

 

Sanità pubblica e sanitari – Convenzionamento – Schema di contratto – Clausola di salvaguardia – Indeterminatezza dell’oggetto – Contrarietà a norme imperative – Nullità.

È nulla, per indeterminatezza dell’oggetto e contrarietà alle norme imperative di cui agli artt. 24 e 113 Cost., la clausola di salvaguardia, contenuta nello schema di contratto proposto dall’amministrazione regionale e la cui sottoscrizione rappresenta una condizione essenziale per l’accesso dell’operatore al convenzionamento al sistema sanitario: da una parte, essa implica la rinuncia a un diritto futuro ed eventuale, il cui oggetto non risulta determinato o determinabile nel suo contenuto e nella sua estensione; dall’altra, secondo il disposto costituzionale, non è possibile limitare o escludere la tutela giurisdizionale avverso determinate categorie di provvedimenti adottati dall’amministrazione. (5).
In motivazione, il C.g.a. ha precisato che la detta clausola viola il riparto di attribuzione dei poteri, non potendo la pubblica amministrazione arrogarsi – neppure per via formalmente convenzionale – il potere, di esclusiva competenza giurisdizionale, di selezionare gli interessi meritevoli di tutela in virtù di una valutazione né ex ante (ossia antecedente alla proposizione dell’azione), né ex post.

 

Sanità pubblica e sanitari – Convenzionamento – Schema di contratto – Clausola di salvaguardia – Illegittimità per eccesso di potere.

È illegittima, per eccesso di potere, la clausola di salvaguardia, contenuta nello schema di contratto proposto dall’amministrazione regionale e la cui sottoscrizione rappresenta una condizione essenziale per l’accesso dell’operatore al convenzionamento al sistema sanitario: siffatto modus operandi  è potenzialmente idoneo a pregiudicare la collaborazione con il servizio sanitario pubblico di strutture valide e, di conseguenza, la possibilità per i cittadini di avvalersene a condizioni economiche più basse per il contributo dell’amministrazione pubblica. (6).
In motivazione, il C.g.a. ha precisato che non può ritenersi che le esigenze di rispetto della sostenibilità economica della spesa sanitaria siano (legittimamente) perseguite dall’amministrazione tramite la clausola di salvaguardia: altro sono l’indiscussa intangibilità del tetto di spesa e la necessaria compatibilità con essa dell’azione intentata dall’operatore economico interessato a convenzionarsi con il Sistema sanitario pubblico – che rileva sul piano della valutazione di meritevolezza dell’interesse ad agire del ricorrente, da parte del giudice adito – altro è, invece, il radicale diniego, surrettiziamente introdotto in forme negoziali, anziché apertamente provvedimentali, di agire in giudizio imposto agli operatori interessati a convenzionarsi.


(1) Non risultano precedenti negli esatti termini
(2) Non risultano precedenti negli esatti termini
(3) Non risultano precedenti negli esatti termini
(4) Difformi: La sentenza si pone in difformità con il diffuso orientamento giurisprudenziale che ha, invece, affermato la legittimità delle c.d. clausole di salvaguardia sulla base seguenti considerazioni: a) chi intende operare nell'ambito della sanità pubblica deve accettare i limiti in cui la stessa sanità pubblica è costretta, dovendo comunque e in primo luogo assicurare, pur in presenza di restrizioni finanziarie, beni costituzionali di superiore valore quale i livelli essenziali relativi al diritto di salute; b) l’interessato, qualora ritenga insufficiente il budget assegnatogli dalla regione, può scegliere di operare in regime di libera concorrenza, accettando il rischio d'impresa connesso alle normali dinamiche competitive del mercato; c) l’inserimento della clausola di salvaguardia negli accordi è stato recepito a livello di scelta generale per arginare gli effetti del proliferare dei contenziosi già insorti e in funzione transattiva degli stessi; d) sul versante della parte pubblica sottoscrittrice del contratto, è evidente che - in difetto di una valida accettazione della clausola di salvaguardia da parte dell'altro contraente - non sarebbe possibile programmare efficacemente la spesa sanitaria nell'incertezza degli effettivi tetti di spesa (ex multis, ex multis, Cons. Stato, sez. III, 7 luglio 2025, n. 5839; 14 maggio 2025, n. 4124; sez. IV, 6 maggio 2025, n. 4212; sez. III, 2 maggio 2025, n. 3741; 9 aprile 2025, n. 3028; 3 marzo 2025, n. 1768; 9 dicembre 2024, n. 9825; 7 novembre 2024, n. 8907; sez. IV, 7 agosto 2024, n. 7026; sez. III, 5 agosto 2024, n. 6962; sez. IV, 16 luglio 2024, n. 6405; sez. III, 20 aprile 2023, n. 3997; 12 maggio 2022, n. 3744; sez. II, 28 dicembre 2021, n. 8676.). In base al predetto orientamento, peraltro, le dichiarazioni di riserva manifestate dagli operatori in via aggiuntiva in sede di sottoscrizione del contratto al solo scopo di non incorrere nella sospensione del rapporto di accreditamento, devono intendersi come non apposte in quanto non previste dal modello di riferimento e, dunque, inidonee a impedire la formazione dell’accordo. In ogni caso, si precisa in numerosi precedenti, anche sottoscrivendo la clausola l’operatore mantiene intatto il proprio diritto d'azione in giudizio, costituzionalmente garantito, in relazione alle sopravvenienze.

(5) Difformi: ex multis, Cons. Stato, sez. III, 7 luglio 2025, n. 5839; 14 maggio 2025, n. 4124; sez. IV, 6 maggio 2025, n. 4212; sez. III, 2 maggio 2025, n. 3741; 9 aprile 2025, n. 3028; 3 marzo 2025, n. 1768; 9 dicembre 2024, n. 9825; 7 novembre 2024, n. 8907; sez. IV, 7 agosto 2024, n. 7026; sez. III, 5 agosto 2024, n. 6962; sez. IV, 16 luglio 2024, n. 6405; sez. III, 20 aprile 2023, n. 3997; 12 maggio 2022, n. 3744; sez. II, 28 dicembre 2021, n. 8676.

(6) Difformi: ex multis, Cons. Stato, sez. III, 7 luglio 2025, n. 5839; 14 maggio 2025, n. 4124; sez. IV, 6 maggio 2025, n. 4212; sez. III, 2 maggio 2025, n. 3741; 9 aprile 2025, n. 3028; 3 marzo 2025, n. 1768; 9 dicembre 2024, n. 9825; 7 novembre 2024, n. 8907; sez. IV, 7 agosto 2024, n. 7026; sez. III, 5 agosto 2024, n. 6962; sez. IV, 16 luglio 2024, n. 6405; sez. III, 20 aprile 2023, n. 3997; 12 maggio 2022, n. 3744; sez. II, 28 dicembre 2021, n. 8676.