Giustizia Amministrativa

N. 00042/2016 AFFARE

Numero 02356/2016 e data 14/11/2016

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REPUBBLICA ITALIANA

Consiglio di Stato

Sezione Seconda

Adunanza di Sezione del 12 ottobre 2016


NUMERO AFFARE 00042/2016

OGGETTO:

Ministero della salute.


Problematiche applicative concernenti l’articolo 12, comma 5, del decreto legge n. 158 del 2012, convertito, con modificazioni, dalla legge n. 189 del 2012, recante disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del paese mediante un più alto livello di tutela della salute - incompatibilità tra la collocazione di un farmaco nella classe C(nn) e la possibilità di ammetterne l'uso compassionevole. Quesito.

LA SEZIONE

Vista la relazione, trasmessa con nota dell’Ufficio di gabinetto dell’11 gennaio 2016, con la quale il Ministero della salute ha chiesto il parere del Consiglio di Stato sull'affare consultivo in oggetto;

Visto il parere interlocutorio del 28 gennaio 2016;

Vista la nota ministeriale di adempimento prot. n. 2268 in data 4 aprile 2016;

Esaminati gli atti e udito il relatore, consigliere Gerardo Mastrandrea;


Premesso e considerato.

Con nota prot. n. AL/93080.P del 18 settembre 2015, indirizzata al Ministero della salute, Ufficio legislativo e, per conoscenza, Ufficio di gabinetto, l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), per il tramite del proprio Ufficio Affari Legali, segnalava l’insorgenza di problematiche applicative concernenti l’articolo 12, comma 5, del decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158 – convertito, con modificazioni, dalla legge 8 novembre 2012, n. 189 – in relazione alla incompatibilità tra la collocazione di un farmaco nella classe C(nn), ivi prevista, e la possibilità di ammetterne un uso c.d. compassionevole.

L’attuale quadro normativo di riferimento, di cui all’art. 12 del citato “decreto Balduzzi”, rubricato “Procedure concernenti i medicinali” prevede, in particolare, che:

- la domanda di classificazione di un medicinale fra quelli erogabili a carico del Servizio sanitario nazionale ai sensi dell'articolo 8, comma 10, della legge 24 dicembre 1993, n.537, e successive modificazioni, è istruita dall'Agenzia italiana del farmaco (AIFA) contestualmente alla contrattazione del relativo prezzo, ai sensi dell'articolo 48, comma 33, del decreto-legge 30 settembre 2003, n.269, convertito, con modificazioni, dalla legge 24 novembre 2003, n.326 (comma 1);

- l'azienda farmaceutica interessata può presentare all'AIFA la domanda di classificazione di cui al comma 1 e di avvio della procedura di contrattazione del prezzo soltanto dopo aver ottenuto l'autorizzazione all'immissione in commercio (AIC) del medicinale prevista dall'articolo 6, comma 1, del decreto legislativo 24 aprile 2006, n.219, e successive modificazioni, salvo che si tratti di farmaci c.d. orfani ai sensi del regolamento (CE) n.141/2000 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 16 dicembre 1999, di altri farmaci di eccezionale rilevanza terapeutica e sociale previsti in una specifica deliberazione dell'AIFA, ovvero di medicinali utilizzabili esclusivamente in ambiente ospedaliero o in strutture ad esso assimilabili. In tal caso la domanda può essere presentata anteriormente al rilascio dell’autorizzazione all’immissione in commercio (commi 2 e 3);

- i medicinali per cui è rilasciata un’autorizzazione all’immissione in commercio comunitaria o nazionale, nelle more della presentazione, da parte dell’azienda interessata, di un’eventuale domanda di diversa classificazione, sono automaticamente collocati in apposita sezione, dedicata ai farmaci non ancora valutati ai fini della rimborsabilità e denominata dall’AIFA classe C(nn), ovvero classe C “non negoziata” (comma 5).

La negoziazione del prezzo, pertanto, si realizza in un momento successivo all’ottenimento della autorizzazione all’immissione in commercio (AIC) del farmaco consentendo, medio tempore, al titolare della stessa di avviarne la commercializzazione, fermo l’obbligo di previa comunicazione all’AIFA del prezzo ex factory, nonché del prezzo al pubblico del medicinale.

La disciplina prevista per la somministrazione dei farmaci ad uso c.d. compassionevole invece prevede:

- ai sensi del d.m 8 maggio 2003 (in G.U. del 28 luglio 2003, serie gen. n.173), la fornitura gratuita - a carico dell’azienda farmaceutica - di un medicinale privo di AIC quando non esista valida alternativa terapeutica al trattamento di patologie gravi o di malattie rare o di condizioni di malattia che pongono il paziente in pericolo di vita;

- ai sensi dell’art. 1, comma 4, del d.l. 21 ottobre 1996, n. 536, convertito dalla legge 23 dicembre 1996, n. 648, la fornitura al paziente – con oneri posti in questo caso a carico del SSN – di medicinali inseriti in un apposito elenco (c.d lista 648), parimenti qualora non esista valida alternativa terapeutica.

Tanto premesso, considerati i diversi presupposti applicativi delle norme richiamate e i diversi regimi regolatori previsti, l’AIFA ha segnalato al Ministero l’insorgenza di una serie di complicazioni relativamente alle ipotesi in cui l’immissione in commercio, con conseguente automatica collocazione in classe C(nn), ai sensi dell’art. 12, comma 5, d.l. 158/2012, riguardi un medicinale già incluso nell’elenco di cui alla legge 648/2006 ovvero già utilizzato per uso compassionevole a norma del d.m. 8 maggio 2003.

Stando, infatti, a quella che l’AIFA stessa definisce un’interpretazione letterale delle norme, nelle more della presentazione, da parte dell’azienda titolare dell’AIC, della (eventuale) domanda di classificazione del farmaco ai fini della rimborsabilità, l’ingresso in classe C(nn) determina la possibilità di commercializzazione del medicinale in assenza di negoziazione del prezzo (e quindi al prezzo proposto dall’azienda, salvi gli obblighi di comunicazione) e la contestuale impossibilità di continuare a somministrare il medicinale per uso compassionevole a nuovi pazienti, nonché di garantirne l’accesso in applicazione della legge n. 648/1996, in quanto il farmaco diventa “autorizzato”.

In altri termini, l’adesione al testo letterale delle norme richiamate impone di escludere l’arruolamento di pazienti nei programmi di uso compassionevole e la relativa fornitura gratuita del medicinale - nelle more della negoziazione del prezzo - in presenza di farmaci per i quali sia intervenuta l’AIC ma non ancora una diversa classificazione (dunque collocati in classe C(nn)).

Ciò comporta, dunque, l’impossibilità per i pazienti di accedere gratuitamente ai medicinali per i quali non esista una valida alternativa terapeutica, o in alcune ipotesi, l’impossibilità di acquistare il farmaco a fronte della decisione – da parte delle aziende farmaceutiche – di non commercializzarlo anteriormente alla negoziazione del prezzo ed alla sua conseguente nuova classificazione, fasi queste ultime, ovviamente, che dovrebbero essere portate a termine, a questo punto, con la massima sollecitudine consentita.

L’AIFA, investita della questione da vari quesiti a livello locale, a seguito di un dichiarato confronto interno tra i vari Uffici coinvolti nell’applicazione delle norme de quibus, ha indicato una possibile soluzione ermeneutica al problema, consistente nell’ammettere:

a) la prosecuzione dell’inserimento di nuovi pazienti nell’ambito della fornitura gratuita di medicinali per uso compassionevole in costanza della classificazione in C(nn) fino a quando l’azienda non provveda nella pratica alla commercializzazione del farmaco (da comunicarsi preventivamente all’AIFA);

b) il mantenimento del medicinale nell’elenco di cui alla legge n. 648/96, sempre fino alla effettiva commercializzazione.

Il Ministero della salute, muovendo dalla delicatezza degli interessi sottesi alla richiesta di somministrazione ad uso compassionevole, nonché dall’esigenza di garantire il fondamentale diritto alla salute dei cittadini, ritiene possa sostenersi l’applicabilità della disciplina dell’uso compassionevole ai farmaci inseriti in classe C(nn), ai sensi dell’art. 12, comma 5, del d.l. n.158/2012, e ciò stante l’eccezionalità e la specialità delle disposizioni in materia di uso compassionevole di medicinali.

Sulla tematica ha ritenuto in ogni caso di investire il Consiglio di Stato con il quesito in argomento.

La Sezione, premesso che l’attuale contesto normativo di riferimento sembrava sufficientemente chiaro, non potendosi prescindere, a legislazione vigente, dall’assenza di autorizzazione all’immissione in commercio sul territorio nazionale ai fini dell’inserimento di nuovi pazienti in programmi “compassionevoli” (sia nel caso di uso terapeutico di medicinale prodotto in stabilimento farmaceutico o regolarmente importato, sottoposto a sperimentazione clinica nel territorio italiano o in Paese estero, richiesto all’impresa produttrice (con oneri a carico di questa) per uso al di fuori della sperimentazione quando non esista valida alternativa al trattamento di patologie gravi, o di malattie rare o di condizioni di malattia che pongono il paziente in pericolo di vita (d.m. 8 maggio 2003), che nel caso di medicinali (innovativi autorizzati solo all’estero, sottoposti a sperimentazione clinica o da impiegare per indicazione diversa), erogabili questa volta, sempre qualora non esista valida alternativa terapeutica, a totale carico del Servizio sanitario nazionale ed inseriti in quanto tali nel c.d. elenco 648), ciò nondimeno, attesa la delicatezza della problematica e gli interessi “sensibili” della collettività coinvolti, ha ritenuto utile in ogni caso acquisire, in via interlocutoria, alcuni ulteriori elementi di chiarimento - in grado anche di far comprendere la reale dimensione oggettiva del delicato problema sottoposto - così declinati:

a) specificare con quali modalità l'AIFA abbia proseguito, medio tempore, nei programmi di trattamento compassionevole in corso con importanti farmaci nonostante la sopravvenuta autorizzazione in commercio degli stessi (come accennato nella relazione ministeriale), specificandone anche la portata quantitativa in relazione ai pazienti ed ai programmi in concreto coinvolti;

b) se i casi cui si è fatto cenno nella lettera a) riguardano farmaci di cui all’elenco 648 ovvero compresi nella sfera di applicazione del d.m. 8 maggio 2003;

c) se l’Amministrazione, in base ad un’interpretazione costituzionalmente orientata della normativa in questione (a tutela dunque del diritto alla salute), abbia valutato la possibilità di continuare ad erogare i trattamenti ai pazienti in cura, non interrompendoli, almeno con riguardo ai medicinali inseriti nei cc.dd. elenchi 648 - già gravanti, peraltro, a carico del SSN – differendo per questi, e solo per essi, gli effetti preclusivi che sembrano chiaramente derivare dall'inclusione temporanea automatica dei farmaci, una volta autorizzati all'immissione in commercio, nella classe C(nn).

L’Amministrazione, con nota dell’Ufficio legislativo datata 4 aprile 2016, ha fornito un dettagliato e puntuale riscontro alle richieste, particolarmente utile a definire meglio anche la portata del problema ed il contenuto effettivo del quesito, ed invero costituente, già di suo, una pressoché esauriente disamina delle varie sfaccettature della problematica sottoposta al parere del Consiglio di Stato.

In particolare, il Ministero, ha segnalato, con ancora maggiore chiarezza, che:

- l’art. 1 del d.m. 8 maggio 2003, recante la disciplina dell’“uso terapeutico di medicinale sottoposto a sperimentazione clinica”, consente la fornitura gratuita del medicinale, con oneri a carico dell’azienda farmaceutica, nelle more del rilascio dell’autorizzazione alla immissione in commercio. I programmi di uso compassionevole attivati in Italia ai sensi del citato decreto ministeriale si chiudono generalmente con l’avvenuta pubblicazione in G.U. dell’autorizzazione all’immissione in commercio del medicinale, con relativa classificazione e regime di rimborsabilità, fatte salve le situazioni, verificatesi in non pochi casi, nelle quali l’azienda farmaceutica ha deciso di chiudere i detti programmi di uso compassionevole prima del rilascio dell’autorizzazione centralizzata (in tali casi, qualora si tratti di farmaco di particolare rilevanza terapeutica ed in assenza di valide alternative, il prodotto medicinale può essere introdotto nell’elenco di cui alla legge 648/1996, che consente - tra l’altro – il rimborso da parte del SSN dei medicinali non ancora autorizzati, al fine di poter garantire l’accesso al medicinale a nuovi pazienti, in attesa della conclusione dell’iter autorizzativo e di quello negoziale, di carattere prettamente nazionale, relativo alla classificazione del medicinale in Italia ed alla sua rimborsabilità);

- come già accennato, l’entrata in vigore delle legge 189/2012 ha introdotto, per alcune tipologie di medicinali, la classificazione in apposita sezione, denominata C(nn) e la possibilità di commercializzazione del detto medicinale in ambito nazionale, sia pur con un prezzo ancora non negoziato bensì definito unilateralmente dall’azienda farmaceutica, a seguito di comunicazione all’AIFA della data di inizio della commercializzazione e del prezzo ex factory. Tale classificazione C(nn) sembra chiudere, di fatto, la possibilità di un’ulteriore applicazione del d.m. 8 maggio 2003 ai fini dell’accesso al medicinale di nuovi pazienti all’interno del programma, pur consentendo (la precisazione è importante) la prosecuzione del trattamento in favore di tutti i pazienti precedentemente inseriti, con fornitura gratuita del medicinale e fino ad affettiva commercializzazione del prodotto medesimo in Italia.

Pertanto, sulla base di quanto risulta dagli elementi aggiuntivi in punto di fatto puntualmente forniti dall’Amministrazione su richiesta della Sezione, risulta che in presenza di programmi di uso compassionevole in corso, con impegno dell’azienda a proseguire la fornitura gratuita per nuovi pazienti fino alla pubblicazione in G.U. della determina AIFA di classificazione, l’Agenzia stessa ha chiesto alle aziende farmaceutiche la disponibilità alla rinuncia alla classificazione in classe C(nn), al fine di garantire la prosecuzione dell’accesso gratuito ed immediato al farmaco; in altri casi, invece, le aziende farmaceutiche stesse hanno volontariamente rinunciato alla classificazione in classe C(nn), fino alla conclusione dell’iter negoziale, per non bloccare l’arruolamento di nuovi pazienti.

Quanto ai dati, l’Amministrazione rappresenta che il totale delle nuove AIC europee per le quali era prevista la classificazione in C(nn), dalla sua introduzione, è stato di 437; il numero di medicinali per cui non si è proceduto alla classificazione C(nn) per consentire il proseguimento di programmi di uso compassionevole in corso è stato di 13, per 5 dei quali è stata, comunque, già emessa la determinazione di rimborsabilità e prezzo; il numero di medicinali per cui non si è proceduto alla classificazione C(nn) per consentire la permanenza o l’inserimento nelle liste di cui alla legge 648/96, a volte a seguito della conclusione dei programmi di uso compassionevole da parte delle aziende farmaceutiche è di 10, per 7 dei quali è stata emessa comunque la determinazione di rimborsabilità e prezzo.

Alla luce di quanto esposto, emerge, in effetti, che il problema di cui trattasi involge sia i farmaci di cui all’elenco della legge 648, sia quelli compresi nella sfera di applicazione del d.m. del 2003.

E per quanto più strettamente attinente al quesito formulato, l’Amministrazione è parsa ben consapevole che, allo stato della normativa vigente, fornite le dovute garanzie in ordine alla prosecuzione delle cure per i trattamenti sperimentali in corso, nel rispetto della primaria esigenza di garantire il massimo livello di tutela al diritto alla salute, l’approccio seguito ad oggi (correttamente) da AIFA è stato quello di ritenere l’inserimento in classe C(nn) non compatibile con l’intenzione dell’azienda di accogliere la richiesta di nuovi pazienti, ai sensi del d.m. del 2003, fino al rilascio dell’AIC completa di classificazione, prezzo ed eventuale rimborsabilità. In tal senso, per queste ipotesi, si è perseguita la via di non provvedere alla classificazione in C(nn).

Analogamente, per i medicinali già inseriti nelle liste di cui alla legge n. 648/96, si è ritenuto di non procedere con la classificazione C(nn), al fine di garantire la continuità di accesso al farmaco per i vecchi, ma soprattutto per i nuovi pazienti.

Da notare, infine, che si sono verificati casi nei quali, pur essendo già intervenuta la classificazione in C(nn), l’AIFA ha ricevuto successive notifiche di Comitati etici – competenti ad autorizzare gli usi compassionevoli – relativamente all’assenso di accesso al medicinale ai sensi del d.m. del 2003 per nuovi pazienti, essendo ritenuta prioritaria la possibilità di garantire, comunque, il farmaco ai pazienti stessi.

Orbene, la Sezione, ribadita la difficoltà di conciliare, in punto di legittimità, il detto uso con la dizione letterale delle norme (che pretende la “non autorizzazione” dei medicinali utilizzati per l’uso compassionevole), non può che prendere atto con favore, nondimeno, degli esaurienti chiarimenti forniti dall’Amministrazione (in verità già “autosufficienti” ai fini dell’espressione del parere) e dunque dell’atteggiamento volto a consentire, o quanto meno a non ostacolare, comportamenti, spesso su base volontaria, delle aziende ed azioni delle strutture pubbliche tesi ad evitare il contrasto formale (che insorge con l’inserimento in classe C(nn)) e quindi a garantire comunque la tutela della salute della collettività, salvo dover - anche in questa sede - ribadire che ogni procedura deve essere attentamente monitorata, affinché la sperimentazione e l’uso c.d. compassionevole si attuino impregiudicate le necessarie garanzie di sicurezza per i pazienti coinvolti.

Non risultando altro da aggiungere al riguardo, la Sezione esprime l’avviso richiesto, nei sensi e limiti indicati.


P.Q.M.

Nei termini esposti è il parere definitivo della Sezione.


 
 
L'ESTENSOREIL PRESIDENTE
Gerardo MastrandreaGianpiero Paolo Cirillo
 
 
 
 

IL SEGRETARIO

Roberto Mustafà